Оформление карты – требование для всех медицинских учреждений

6 Декабря 2017 5:00

Когда речь идет о человеческой жизни, важно обладать точной и полной информацией о его состоянии. Определить и зафиксировать все необходимые параметры в произвольной форме возможно, но всегда есть риск упустить из внимания важную деталь.

Когда же действия специалистов происходят по определенному «сценарию», информация будет собрана оперативно, объективно и полностью. Какие же данные должны содержать карта вызова скорой медицинской помощи?

Зачем заполнять карты

С 2013 года деятельность скорой медицинской помощи финансируется за счет средств ФОМС.

Приказом Федерального Фонда Медицинского Страхования от 01.12.2010 № 230 утверждены требования, которые обязаны соблюдать медицинские работники для возможности оплаты неотложной помощи гражданам РФ.

Среди прочих, указано и требование к надлежащему оформлению всей документации, связанной с оказанием медицинских услуг. Образец заполнения карт имеется в каждом учреждении здравоохранения.

Кроме этого ошибки в медицинской документации, при возникновении судебных разбирательств, могут сыграть не в пользу медицинского работника и станут причиной невозможности защиты в полной мере его прав и чести.

Выходит, что качественное заполнение карты вызова необходимо и для самого учреждения здравоохранения – оно обеспечивает его финансовую и юридическую безопасность, является доказательством того, повышает престиж.

Что должно отражаться в картах скорой медицинской помощи

Карта вызова скорой медицинской помощи заполняется согласно форме 110/у, утвержденной приказом Минсоцразвития РФ в 2009 году.

Сведения, отраженные в данном документе имеют следующие направления:

  • Медицинское - отражение состояния больного;
  • Юридическое – сведения о лице и организации, ответственных за оказание медицинской помощи;
  • Финансовое – расходы, понесенные на проведение диагностико-лечебных мероприятий.

Все эти показатели должны быть точно отражены, быть взаимосвязанными и составлять логическую цепочку действий. Поставленный диагноз должен совпадать с ходом действий медицинского работника.

Записи в карте должны быть подробными, при этом информация должна содержать только действительно нужные и важные показания. Сведения в карте указываются так, чтобы диагноз мог определить не только работник, приехавший на вызов, но и другие врачи.

Информация для заполнения карт

Форма карты вызова содержит примерно такие же сведения, что и история болезни: личные данные больного, описание жалоб, результаты обследования, поставленный диагноз и виды оказанной помощи. Обязательным пунктом является указанием номера бригады скорой медицинской помощи, принявшей вызов.

Личные данные больного указываются с его слов и на основании документов, подтверждающих личность. Если больной не может разговаривать, его персональные данные могут предоставить родственники или знакомые.

Особое внимание уделяется жалобам больного. Сперва в карту вносят жалобы, являющиеся причиной вызова скорой медицинской помощи, затем указываются прочие жалобы. На пример, при ОРВИ указывается наличие кашля, насморка, головной боли, наличие першения в горле.

При указании жалоб, фиксируются и их основные характеристики: обстоятельства, при которых они возникли, время проявления, факторы, облегчающие боль.

Описывая анамез болезни, указывают симптомы и последовательность их возникновения. Указываются также и препараты, которые принимал больной до вызова скорой помощи. Также фиксируется и наличие у больного аллергии на препараты и определенную пищу.

В объективном состоянии прописываются показания состояния больного, результаты измерения температуры, артериального давления, результаты диагностических исследований (например ЭКГ), пальпации живота, аускультации легких и сердца, сознания больного, состояния кожных покровов.

На основании анамеза ставится диагноз. Его точность является важнейшим моментом, ведь от этого зависят дальнейшие действия медицинских работников. При формулировке диагноза учитываются основное и сопутствующие заболевания, осложнения.

После заполнения этих граф, следует прописать манипуляции, проведенные выездной бригадой на месте. Указываются конкретные мероприятия и их объем.

Работники скорой помощи должны подождать, чтобы увидеть результат, полученный после проведения мероприятий. Все изменения должны быть внесены в карту вызова.

В форме карты имеется графа, которую должен заполнить и сам пациент «Согласие на медицинское вмешательство». Если сам больной не может писать, это могут сделать за него родственники или знакомые.

Информация о результатах выезда

Результаты выезда бригады фиксируются в последних пунктах карты.

Если больного госпитализировали, указывается лечебное учреждение, в которое его увезли, ставится отметка о приеме дежурным врачом.

В советские времена специалисты больше времени уделяли своей непосредственной работе, а не заполнению форм и отчетов. А сегодня получается жизнь спас, а на бумаге зафиксировать не успел – значит, плохой специалист?

Читайте больше статей по важным темам в жизни каждого на нашем сайте.

Категории: Здравоохранение
Комментарии0

Нет ни одного комментария, будьте первыми!

Чтобы оставить комментарий, вам необходимо авторизоваться

Похожие записи

Последние записи



Прямой эфир
17:20
Дискуссионный клуб «Точка зрения» (12+)

Примите участие в опросе
От чего в первую очередь зависят успехи страны?
Голосовать